Jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt muss wirtschaftlich arbeiten. Das klingt selbstverständlich, kann aber teuer werden: Wer deutlich mehr behandelt, verordnet oder veranlasst als vergleichbare Praxen, bekommt Post von der Prüfungsstelle. Am Ende stehen eine Honorarkürzung oder eine Nachforderung, die schnell fünfstellig wird. Dieser Beitrag erklärt verständlich, was geprüft wird, woran Auffälligkeiten festgemacht werden und wie Sie sich wirksam wehren.
Grundlagen
Was wird bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung geprüft?
Das Gesetz verlangt, dass Leistungen der Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Was darüber hinausgeht, dürfen Ärzte nicht erbringen und die Krankenkassen nicht bezahlen. Ob Sie sich daran gehalten haben, prüft eine gemeinsame Prüfungsstelle der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen. Sie kann prüfen:
- Ihre Behandlungsweise, also die abgerechneten Leistungen je Fall,
- Ihre Verordnungen von Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln,
- veranlasste Leistungen wie Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Krankschreibungen.
Diese Prüfung ist etwas anderes als die Plausibilitätsprüfung der Abrechnung. Dort geht es darum, ob Sie die Leistungen überhaupt so erbringen konnten. Hier geht es darum, ob sie in dieser Menge und Höhe notwendig waren.
Prüfarten
Wie läuft die Prüfung ab und wann werde ich auffällig?
Der Normalfall ist die statistische Vergleichsprüfung. Ihre durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall werden mit denen der Ärzte Ihrer Fachgruppe verglichen. Dahinter steht die Annahme, dass die Ärzteschaft insgesamt wirtschaftlich arbeitet. Die Vergleichsgruppe muss zu Ihrer Praxis passen: Maßgeblich ist grundsätzlich Ihr Fachgebiet, und sie muss groß genug sein. Auch Ihre eigene Fallzahl darf nicht zu klein sein, damit der Vergleich aussagekräftig ist. Bei Verordnungen wird in der Regel ein Zeitraum von einem Jahr betrachtet. Ob die Vergleichsgruppe in Ihrem Fall überhaupt passt, ist deshalb eine der ersten Fragen, die man prüfen sollte. Für Verordnungen gibt es je nach Region unterschiedliche Verfahren, etwa Richtgrößen, Durchschnittswerte oder Zielquoten. Fragen Sie Ihre Kassenärztliche Vereinigung, welches bei Ihnen gilt.
Als grobe Orientierung gilt: Wer den Fachgruppendurchschnitt beim Gesamthonorar um etwa 40 bis 60 Prozent überschreitet, bewegt sich im Bereich des „offensichtlichen Missverhältnisses“. Dann darf die Prüfungsstelle eine Unwirtschaftlichkeit annehmen. Bei einzelnen Leistungen liegt die Grenze deutlich höher, oft erst bei einer Verdoppelung. Die genauen Aufgreifgrenzen regeln die Prüfvereinbarungen der Länder.
Seltener ist die Einzelfallprüfung. Hier werden Behandlungsfälle einzeln angesehen, meist stichprobenartig und mit Hochrechnung. Sie kommt vor allem dann in Betracht, wenn die Statistik nicht weiterhilft,.
Verteidigung
Was sind Praxisbesonderheiten und wie weise ich sie nach?
Eine hohe Abweichung bedeutet nicht automatisch Unwirtschaftlichkeit. Sie kann daran liegen, dass Ihre Praxis anders aufgestellt ist als der Durchschnitt. Zwei Argumente zählen:
- Praxisbesonderheiten: Ihr Patientenkreis oder Ihre Ausrichtung führt nachweislich zu höheren Kosten, und das ist in der Vergleichsgruppe nicht in gleichem Maß so. Anerkannt werden zum Beispiel ein besonderer Patientenkreis aufgrund Ihrer Spezialisierung, ein hoher Anteil an Rentnern oder Pflegeheimpatienten, eine operative Ausrichtung oder ein erhöhter Bedarf nach Gründung oder Übernahme einer Praxis.
- Einsparungen an anderer Stelle: Sie können Mehrkosten ausgleichen, wenn ein Zusammenhang besteht, etwa wenn Sie mehr physikalische Therapie anbieten und dadurch weniger Arzneimittel verordnen. Diesen Zusammenhang müssen Sie nachweisen.
Nicht anerkannt werden dagegen pauschale Hinweise, Sie arbeiteten gründlicher, Sie seien besonders qualifiziert oder Ihre Praxis sei gut ausgestattet. Auch eine Landarztpraxis allein genügt nicht. Wichtig: Sie tragen die Beweislast. Praxiszahlen, Diagnosestatistiken und Daten zur Patientenstruktur sollten Sie so früh wie möglich vorlegen. Was Sie im Verwaltungsverfahren nicht vorbringen, kann das Gericht später zurückweisen.
Gerade neue und übernommene Praxen sind betroffen. Wer eine Praxis gründet oder übernimmt, hat in der Anfangszeit oft einen erhöhten Behandlungsbedarf und noch keinen eingespielten Patientenstamm. Dieser Anlaufbedarf wird grundsätzlich als Besonderheit anerkannt, Sie sollten ihn aber ausdrücklich geltend machen und mit Zahlen belegen. Das gilt auch für den Wechsel in eine Berufsausübungsgemeinschaft, bei der sich die Fallzahlen und Vergleichsgruppen verändern können. Bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen und MVZ lässt sich oft keine passende Vergleichsgruppe bilden, dann wird die Statistik schwierig.
Folgen
Welche Folgen drohen: Beratung, Kürzung, Regress?
Je nachdem, was geprüft wurde, unterscheiden sich die Folgen:
| Gegenstand | Mögliche Folge | Wichtig zu wissen |
|---|---|---|
| Behandlungsweise | Honorarkürzung | Eine vorherige Beratung ist nicht zwingend. Die Kürzung beruht oft auf einer Schätzung. |
| Verordnungen (statistische Prüfung) | Erst Beratung, bei erneuter Auffälligkeit Nachforderung | Die Nachforderung ist auf die Mehrkosten gegenüber einer wirtschaftlichen Verordnung begrenzt. |
| Unzulässige Verordnung | Regress in voller Höhe | Verschulden ist nicht nötig. Spielraum bei der Höhe gibt es kaum. |
Der Regress wegen unzulässiger Verordnungen trifft zum Beispiel Arzneimittel, die nicht zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden durften, oder Sprechstundenbedarf, der nicht dazu zählt. Für Sonderfälle wie die Verordnung außerhalb der Zulassung eines Arzneimittels gelten strenge Voraussetzungen, die der Arzt darlegen muss.
Schlimmstenfalls kann dauerhafte Unwirtschaftlichkeit sogar zur Entziehung der Zulassung führen. Das ist selten, aber ein Grund, frühe Hinweise der Prüfungsstelle ernst zu nehmen und die Praxisabläufe anzupassen.
Auch die Zeit spielt eine Rolle: Der Prüfbescheid muss grundsätzlich innerhalb von rund zwei Jahren nach dem Honorarbescheid, bei Verordnungen nach dem Ende des Kalenderjahres, bei Ihnen ankommen. Die Krankenkasse muss ihren Antrag in der Regel innerhalb von 18 Monaten stellen. Ob die Fristen eingehalten wurden, sollten Sie in jedem Fall prüfen lassen.
Verfahren
Wie wehre ich mich gegen den Bescheid?
Der Weg ist dreistufig:
- Prüfungsstelle: Sie entscheidet zuerst. Hier sollten Sie bereits ausführlich Stellung nehmen und alle Einwendungen vorbringen.
- Beschwerdeausschuss: Gegen den Bescheid legen Sie Widerspruch ein, in der Regel innerhalb eines Monats. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung, Sie müssen also zunächst nicht zahlen. Der Ausschuss prüft den Fall noch einmal vollständig.
- Sozialgericht: Gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses können Sie klagen. Die Klage hält die Kürzung aber nicht auf. Sie müssen also zunächst zahlen oder mit der Kasse eine Lösung vereinbaren.
Häufig endet das Verfahren auch durch einen Vergleich, bei dem Prüfgremium und Arzt sich auf einen geringeren Betrag einigen. Ob das sinnvoll ist, hängt von den Erfolgsaussichten ab. Wer eine Praxis abgeben oder übernehmen möchte, sollte offene Prüfverfahren mitdenken, siehe unseren Beitrag zur Praxisnachfolge. Ausführlich zum Vertragsarztrecht finden Sie bei den Grundlagen für Ärzte.
Checkliste
So beugen Sie vor und reagieren richtig
- Vorbeugen: Verordnungen und Honorarbescheide regelmäßig mit der Fachgruppe vergleichen
- Besondere Patientengruppen in der Dokumentation erkennbar halten
- Hinweise und Beratungsangebote der Prüfungsstelle ernst nehmen
- Die Prüfvereinbarung Ihrer Region kennen
- Im Verfahren: Frist für den Widerspruch sofort notieren
- Alle Praxisbesonderheiten früh und mit Zahlen belegen
- Fristen für Antrag und Bescheid prüfen lassen
- Vor einem Vergleich die Erfolgsaussichten prüfen lassen
Mein Rat
Früh handeln und gut begründen
Die meisten Verfahren werden nicht wegen schlechter Medizin verloren, sondern weil Praxisbesonderheiten zu spät oder zu allgemein vorgetragen werden. Legen Sie den Bescheid deshalb sofort einer fachkundigen Person vor, bevor die Widerspruchsfrist abläuft. Ich prüfe mit Ihnen, ob die Prüfung rechtmäßig war, welche Besonderheiten Ihre Praxis hat und ob Widerspruch, Vergleich oder eine Anpassung Ihrer Verordnungsweise der beste Weg ist.