Das Honorar eines Vertragsarztes entsteht nicht durch eine einfache Rechnung an den Patienten. Zwischen Behandlung und Auszahlung liegen Leistungsverzeichnis, Budget, Honorarverteilung und Prüfungen. Viele Ärztinnen, Ärzte und Psychotherapeuten lernen dieses System erst kennen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Fragen zur Abrechnung stellt. Dieser Beitrag erklärt verständlich, wie das Honorar entsteht, was eine Plausibilitätsprüfung ist und was Sie tun sollten, wenn Ihnen eine Kürzung oder Rückforderung droht.
Grundlagen
Wie entsteht das Honorar im Vertragsarztsystem?
Das Honorar ist ein mehrstufiges System. Ihre Patienten sind gesetzlich versichert, und die Krankenkassen zahlen nicht jede Leistung einzeln, sondern eine Gesamtvergütung an die KV. Die KV verteilt dieses Geld unter allen Vertragsärzten ihrer Region. Daraus ergeben sich vier Schritte:
| Stufe | Was passiert? | Was heißt das für Sie? |
|---|---|---|
| 1. EBM | Der Einheitliche Bewertungsmaßstab legt fest, welche Leistungen es gibt und wie viele Punkte sie wert sind. | Was nicht im EBM steht, wird nicht bezahlt. Eine Abrechnung „analog“ ist ausgeschlossen |
| 2. Gesamtvertrag | Jedes Jahr wird ein regionaler Punktwert und die Höhe der Gesamtvergütung vereinbart. | Der Wert eines Punktes ist regional verschieden |
| 3. Honorarverteilung | Die KV verteilt das Geld nach eigenen Regeln. Dazu gehören arztbezogene Budgets, sogenannte Regelleistungsvolumina. | Oberhalb des Budgets wird oft nur noch abgestaffelt bezahlt |
| 4. Honorarbescheid | Die KV erlässt für jedes Quartal einen Bescheid. | Er ist vorläufig, Korrekturen bleiben möglich |
Das Budget richtet sich vereinfacht nach der Fallzahl der Praxis multipliziert mit einem Fallwert für die jeweilige Fachgruppe. Einzelne Leistungen, etwa ambulante Operationen oder Impfungen, werden außerhalb des Budgets vergütet, teils aber ebenfalls begrenzt.
Abrechnungsregeln
Welche Abrechnungsregeln werden häufig unterschätzt?
Der EBM enthält allgemeine Bestimmungen, die für jede Abrechnung gelten. Drei davon spielen in Prüfverfahren immer wieder eine Rolle:
- Vollständige Leistung: Eine Leistung ist nur abrechenbar, wenn sie vollständig erbracht und dokumentiert wurde.
- Persönliche Leistungserbringung: Viele Leistungen müssen Sie selbst erbringen. Mitarbeiter dürfen vorbereiten und unterstützen, die ärztliche Leistung aber nicht ersetzen.
- Zeitbewertung: Für jede Leistung ist im EBM ein Zeitaufwand hinterlegt. Diese Zeiten sind die Grundlage der Plausibilitätsprüfung.
Plausibilitätsprüfung
Was ist eine Plausibilitätsprüfung?
Die KV prüft jede Abrechnung in zwei Richtungen: Sie kontrolliert, ob sie sachlich und rechnerisch richtig ist, also ob die Leistung im EBM vorgesehen ist und die Voraussetzungen erfüllt sind. Zusätzlich prüft sie die Plausibilität: Ist es möglich, dass ein Arzt alle abgerechneten Leistungen in der Zeit erbracht hat?
Dazu rechnet die KV die Prüfzeiten aller abgerechneten Leistungen zusammen. Auffällig wird eine Praxis vor allem in diesen Fällen:
- mehr als 780 Stunden im Quartal oder
- an mehr als drei Tagen im Quartal jeweils mehr als zwölf Stunden am Tag.
Für Ärzte mit Teilzulassung gilt jeweils nur die Hälfte oder drei Viertel der Quartalsprüfzeit. Wichtig ist: Die Prüfzeiten sind Rechenwerte. Sie zeigen nicht, wie lange Sie tatsächlich für eine Untersuchung gebraucht haben. Eine Auffälligkeit ist deshalb noch kein Beweis für eine falsche Abrechnung, sie ist aber der Anlass für Rückfragen. Die KV fordert dann eine Stellungnahme und Unterlagen an, zum Beispiel Behandlungsdokumentationen und Terminlisten.
Folgen
Honorarkürzung und Rückforderung: Was droht?
Stellt die KV fest, dass zu viel abgerechnet wurde, erlässt sie einen Berichtigungsbescheid. Er ändert den Honorarbescheid für das betroffene Quartal, und das zu viel gezahlte Honorar wird zurückgefordert, meist durch Verrechnung mit künftigen Zahlungen. Darauf sollten Sie vorbereitet sein:
- Auf den Bestand des Honorarbescheids können Sie sich nicht verlassen. Er steht unter dem Vorbehalt der Prüfung, ein Hinweis darauf ist nicht erforderlich.
- Für die Korrektur gilt eine Ausschlussfrist von vier Jahren nach Bekanntgabe des Honorarbescheids. Prüfungen können also lange nach dem Quartal beginnen.
- Gegen den Bescheid sind Widerspruch und anschließend Klage zum Sozialgericht möglich. Die Fristen sind kurz.
- Bleiben Auffälligkeiten dauerhaft bestehen oder bestehen Zweifel an der ordnungsgemäßen Abrechnung, kann das weitere Folgen haben bis hin zu einem Verfahren wegen grober Pflichtverletzung.
Davon zu trennen ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Sie fragt nicht, ob richtig abgerechnet wurde, sondern ob die Behandlung zu aufwendig war. Dafür gelten andere Regeln. Auch hier sind Honorarkürzungen möglich, und sie knüpfen an die abgerechneten Leistungen an.
Aus der Praxis
So reagieren Sie auf eine Prüfung richtig
Ein typischer Fall ist die Praxisübernahme. In den ersten Quartalen ist viel zu organisieren: neue Mitarbeiter, ein neues Abrechnungsprogramm, ein übernommener Patientenstamm, lange Sprechzeiten. Dann fällt in einem Quartal auf, dass an mehreren Tagen mehr als zwölf Stunden Prüfzeit abgerechnet wurden. Die KV schreibt an und bittet um Stellungnahme. Aus solchen Verfahren lassen sich einige Regeln ableiten:
- Fristen einhalten: Reagieren Sie rechtzeitig und fordern Sie bei Bedarf Fristverlängerung an.
- Ein stimmiges Bild zeichnen: Die KV muss verstehen, wie es zu den Auffälligkeiten kam, zum Beispiel durch Übernahme, Softwareumstellung oder Fehler bei der Zuordnung von Leistungen.
- Abhilfe zeigen: Erklären Sie, was Sie geändert haben, etwa weniger Termine pro Tag oder angepasste Abläufe.
- Ehrlich bleiben: Behaupten Sie nichts, was sich nicht belegen lässt. Die Unterlagen werden angefordert und geprüft.
- Alle Tätigkeiten bedenken: Auch Zeiten aus anderen Tätigkeiten, etwa einer Ermächtigung am Krankenhaus, sollten Sie benennen. Sie können für die Gesamtbelastung relevant sein.
- Realistisch bleiben: Ist die Zwölf-Stunden-Grenze nachweislich überschritten, ist eine Kürzung kaum zu vermeiden. Dann geht es darum, ihren Umfang zu begrenzen und weitere Folgen zu vermeiden.
Checkliste
So beugen Sie Beanstandungen vor
- Organisation: Tagesprofile regelmäßig auswerten
- Terminplanung an der Zwölf-Stunden-Grenze ausrichten
- Nach Praxisübernahme früh prüfen lassen
- Teilzulassung: gekürzte Prüfzeit beachten
- Parallele Untersuchungen sauber dokumentieren
- Leistungen persönlich erbringen oder korrekt delegieren
- Abrechnung: Abrechnungssoftware richtig einrichten
- Mitarbeiter schulen, neue Programme testen
- Dokumentation lückenlos führen
- Häufige Abrechnungsziffern kritisch hinterfragen
- Schreiben der KV nie liegen lassen
- Bescheide auf Fristen prüfen lassen
Mein Rat
Früh reagieren, sauber erklären, Bescheide prüfen
Eine Plausibilitätsprüfung ist unangenehm, aber beherrschbar, wenn Sie früh und geordnet reagieren. Eine gute Stellungnahme erklärt nachvollziehbar, wie es zu den Auffälligkeiten kam, belegt, was sich verbessert hat, und begrenzt damit das Risiko einer hohen Rückforderung. Sprechen Sie mich an, bevor Sie der KV antworten: Ich helfe bei Stellungnahme und Unterlagen, prüfe Berichtigungsbescheide und vertrete Sie im Widerspruchs- und Klageverfahren. Ein Erstgespräch ist unverbindlich.